SOAP

SUBJECTIVE (S)
   Data yang bersifat ubjective dicatat berdasarkan apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati dari pasien secara subjektif . Data yang dibuat secara subyektif merupakan deskriptif yang mendasar dan biasanya tidak dapat dikonfirmasi dengan suatu prosedur atau tes. Cara utama memperoleh data yang subjektif adalah dengan mendengarkan penjelasan keluhan dari penderita/pasien atau gejala yang dialami dan respon terhadap pertanyaan yang ditanyakan kepada penderita/pasien secara sistematik seperti Review Of System (ROS). Data yang subyektif juga dapat diperoleh dengan mengamati bagaimana penderita/pasien berbicara, bertindak, memberikan respon, dll. Penyedia layanan kesehatan lainnya mungkin juga mencatat informasi yang subjektif tentang masalah ini dalam catatan medis.

OBJECTIVE (O)
   Data yang bersifat obyektif meliputi riwayat yang didokumentasikan dalam catatan medis dan hasil berbagai tes, prosedur, dan penilaian. Data yang bersifat obyektif dapat merupakan sebuah pertanda yang penting pada pemeriksaan fisik yang dihasilkan dari tes laboratorium dan menyimpulkan prosedur diagnostik apa yang akan dilakukan seperti radiografi , Ct scan dan electrocardiograms. Apoteker akan mencatat setiap kesimpulan yang dikemukakan oleh penyedia perawatan kesehatan lainnya sekaligus memperoleh informasi yang bersifat obyektif. Cara pengobatan yang digunakan saat ini terdaftar sebagai data yang bersifat objektif. Hal ini untuk mengingatkan apoteker apa pasien yang pasien terima untuk setiap masalah. Setiap pengobatan yang penderita/pasien terima harus sesuai dengan permasalahan yang dimiliki oleh penderita/pasien. Jika seorang penderita/pasien menerima pengobatan untuk permasalahan yang tidak dimiliki oleh penderita/pasien, berarti pendataan masalah tidak dilakukan dengan benar (tidak dibuat dengan lengkap). Perlu diperhatikan bahwa beberapa obat dapat mengobati lebih dari satu permasalahan.

ASSESSMENT (A)

   Apoteker menggunakan data yang bersifat subyektif dan obyektif untuk menilai terapi atau untuk mengembangkan rencana untuk pemilihan dan penggunaan terapi. Apoteker harus mengembangkan metode secara sistematis untuk menilai setiap permasalahan sehingga penilaian dari setiap permasalahan dapat ditentukan.

1 . Etiologi: Hal pertama yang harus dilakukan oleh apoteker ialah menilai apakah terdapat masalah bahwa adanya drug-induced. Banyak permasalahan yang ditimbulkan dari adanya efek samping dari obat, dibandingkan penyakit yang sedang diderita penderita/pasien. Penyedia perawatan kesehatan lainnya mungkin juga tidak mengetahui adanya permasalahan seperti drug-induced. Berdasarkan etiologi, apoteker juga harus mengidentifikasi semua faktor risiko atau faktor predisposisi yang dapat terjadi pasa suatu permasalahan yang dialami penderita/pasien. Modifikasi atau penurunan faktor-faktor ini dapat menjadi bagian dari perencanaan cara pengobatan dan mungkin sama pentingnya dengan terapi dengan penggunaan obat.

2 . Jika penilaian terapi terindikasikan: suatu permasalahan mungkin ringan, sedang, atau parah; penderita/pasien mungkin memiliki penyakit yang akut atau kronik, dan keadaan dari penderita/pasien dalam keadaan stabil atau sedang dalam tahap pengembangan. Sangat jelas, kebutuhan dan urgensi pengobatan sangat bervariasi atau berbeda antar satu dengan yang lain. Untuk permasalahan yang berat serta akut dibutuhkan  terapi yang agresif dan bersifat sangat darurat mungkin, sedangkan untuk permasalahan yang stabil, ringan  menunggu pendekatan yang mungkin lebih tepat. Beberapa permasalahan yang mungkin tidak cukup parah untuk sampai adanya penggunaan terapi obat dan terapi tanpa penggunaan obat mungkin lebih tepat untuk beberapa permasalahan. Kadang-kadang  diagnosis mungkin belum dapat ditetapkan karena adanya data lain yang mungkin diperlukan untuk diagnosis atau kemungkinan terisolasinya nilai abnormalitas tidak rasional untuk terapi obat.

3 . Penilaian terapi saat ini dan atau terapi baru: pasien sering memiliki beberapa permasalahan yang kronik dan sebelumnya sudah menerima terapi obat. Namun terapi ini mungkin tidak menjadi pilihan terbaik bagi penderita/pasien tersebut. Terapi baru dapat dimulai untuk permasalahan yang baru atau yang lama. Apoteker harus mengevaluasi terapi yang sedang dijalani serta terapi baru pada penderita/pasien secara sistematis. Hal yang sama berlaku untuk kedua situasi tersebut. Catatan SOAP harus mencantumkan alasan pengambilan suatu penilaian dari seorang apoteker. Suatu alasan sangat diperlukan bagi penyedia layanan kesehatan lain untuk memahami kenapa terapi pada penderita/pasien diubah dan  untuk membantu apoteker mengingat alasannya untuk melakukan perubahan terapi bagi penderita/pasien.

a . Apoteker harus memastikan bahwa itu adalah suatu cara atau metode yang terbaik (misal, pemilihan obat ) untuk penderita/pasien tersebut. Hal tersebut tidak berarti bahwa pemilihan obat yang biasanya  digunakan untuk pengobatan penyakit tersebut. Mungkin terdapat alasan spesifik dari sisi pasien kenapa pilihan obat yang biasanya akan menimbulkan efek kontraindikasi atau efek yang tidak diinginkan kepada penderita/pasien tersebut. Jenis obat yang akan digunakan harus dipilih berdasarkan kondisi penderita/pasien. Jenis obat yang digunakan juga harus melihat permasalahan pasien lainnya (interaksi antara obat dengan penyakit ), penggunaan obat lain ( interaksi obat dengan obat ), fungsi ginjal dan hati, alergi (terjadinya reaksi hipersensitifitas ), resiko dari efek, kenyamanan, kepatuhan dan biaya.

b . Apoteker harus menentukan dosis  obat dengan tepat dan benar untuk penderita/pasien tersebut mengingat terdapat faktor-faktor tertentu seperti usia penderita/pasien, jenis kelamin, berat badan, fungsi ginjal dan hati, dan faktor lain yang terkait. Apoteker harus selalu melakukan perhitungan secara farmakokinetika berdasarkan parameter populasi atau tingkat keberadaan obat dalam tubuh sebelumnya.

c . Apoteker harus menentukan sediaan dosis yang tepat, rute pemberian, dan waktu obat tersebut akan memberikan efek. Serta arus memerhatikan faktor spesifik yang dimiliki oleh penderita/pasien seperti, kenyamanan, kepatuhan, biaya dan gaya hidup penderita/pasien harus dipertimbangkan.

d . Apoteker harus menentukan durasi terapi dengan tepat. Faktor-faktor tertentu yang dimiliki oleh penderita/pasien mungkin membutuhkan terapi lebih lama atau lebih pendek, maka dari itu hal ini harus direkomendasikan untuk permasalahan ini. Untuk beberapa permasalahan, terapi dilanjutkan sampai seumur hidup atau sampai didapat perubahan yang menimbulkan efek yang positif, sementara permasalahan lain dengan program tunggal terapi yang tidak pernah dihentikan  meskipun permasalahan telah teratasi. Beberapa penderita/pasien perlu dirawat lebih lama karena penyakit ini parah atau penderita/pasien memiliki faktor predisposisi tertentu . Penderita/pasien lain mungkin hanya perlu diobati penyakit akut selama. Dengan demikian durasi terapi penderita/pasien tersebut menjadi lebih spesifik.

e . Apoteker harus menentukan apakah semua obat yang pasien itu mengambil diperlukan. Semua obat mengambil oleh pasien harus untuk masalah yang diidentifikasi pada listt masalah. Pasien tidak boleh mengonsumsi obat-obatan tambahan, daftar masalah tidak lengkap. Duplikasi obat dari kategori terapi yang sama sering accurs dan beberapa obat-obatan ini dihentikan. Dosis yang lebih tinggi dari agen tunggal mungkin lebih disukai untuk dua obat untuk masalah yang sama. Kadang-kadang obat tunggal dapat digunakan untuk mengobati lebih dari satu masalah.Beberapa masalah tidak requare terapi obat. Apoteker harus selalu mencoba untuk meminimalkan jumlah obat yang pasien memakai.

f . Untuk terapi saat ini, selain di atas apoteker juga harus menentukan jika pasien merespon secara tepat terhadap terapi. Faktor - pasien tertentu harus dipertimbangkan dan termasuk item yang dibahas di bawah tujuan dan parameter pemantauan di bawah ini.

- Jika pasien mengalami reaksi yang merugikan, efek samping, atau interaksi obat  rencananya akan dipengaruhi oleh accurrence dari semua ini.

- Jika obat telah diambil sebagai diresepkan. Obat yang tidak diambil seperti yang ditentukan biasanya tidak efektif. Rencana untuk pengobatan pasien patuh yang kompatibel tetapi tidak menanggapi.Konsekuensi serius dapat accar pada pasien neacompliant ketika terapi diubah berdasarkan assumation kepatuhan. Pertanyaan harus bertahap hati-hati untuk obtam informasi yang akurat tentang kepatuhan.

RENCANA ( P)

   Setelah penilaian dari  data sasaran dan hubungan dan terapi, apoteker harus mengembangkan suatu rencana.

a.       Mengobati: apoteker memulai atau merekomendasikan terapi dalam perencanaan tersebut. arus terapi harus yang manapun dilanjutkan atau terapi sekarang menghentikan harusnya telah dinyatakan dalam  catatan SOAP. Jika terapi baru diaktifkan, apoteker perlu menyatakan obat, dosis, bentuk sediaan, pengarahan, menjadwalkan, jangka waktu, dan persisnya bagaimana terapi akan menimbulkan efek. Terapi mungkin akan menimbulkan efek yang sempurna dosis atau dosis mungkin dibuat menjadi terbagi, tergantung pada obat dan permasalahan penderita/pasien. Jika obat diharapkan untuk menjadi bentuk terbagi, frekuensi dan ukuran perubahan dosis harus dinyatakan. Instruksi tepat untuk administrasi obat harus dicantumkan. Pertimbangan untuk memilih dosis obat, sediaan obat, pegarahan, menjadwalkan, dan jangka waktu seharusnya telah dinyatakan dalam  penilaian membagi-bagikan catatan SOAP.

b.      Hindari obat/racun: Apoteker perlu mendaftar semua obat/racun yang bisa berpotensi digunakan untuk perlakukan masalah ini tetapi itu harus dihindarkan daari pasien ini untuk pasien- pertimbangan spesifik. Jika pasien mungkin untuk menerima suatu obat/racun untuk masalah yang lain akan saling berhubungan dengan terapi untuk permasalahan tersebut, haruslah dinyatakan bahwa harus dihindarkan. Jika obat ini tidaklah didokumentasikan di dalam POMR yang bertujuan untuk dihindari, pelayanan kesehatan penyedia lain harus berhati-hati menentukan segala sesuatu dengan obat.. Apoteker perlu mendaftar pertimbangan mengapa obat ini sedang dihindari, seperti alergi, umur penderita/pasien, interaksi obat dengan penyakit, interaksi antar obat, kelainan fungsi hati dan ginjal, faktor resiko untuk efek samping efek yang tidak diinginkan, kenyamanan, faktor ekonomi dari penderita/paasien jika pertimbangan ini belum siap dinyatakan penilaiannya dalam catatan SOAP.

c.       Tujuan: Masing-Masing rencana pengobatan perlu mempunyai suatu tujuan yang permasalahan dari penderita/pasien harus diobati, sedangkan yang lain dikendalikan atau disembuhkan. Dalam beberapa pasien, bukti sasaran dan hubungan dari  masalah akan kembali ke normal; pada pasien lain dengan permasalahan yang rumit bukti sasaran dan hubungan akan hanya kembali[kan ke arah normal. Sesuai tujuan lain meliputi pencegahan suatu penyakit yang bersifat akut,, pencegahan [panjang/lama]- memasukkan keadaan tidak sehat dan menyebabkan kematian, menghindari interaksi obat atau reaksi obat yang merugikan, meningkatkan kepatuhan meningkatkan mutu hidup, dan menekan biaya pengobatan.

d.      Monitoring parameter pengobatan dan toksisitas: Masing-Masing rencana mengobati harus dimonitor oleh parameter spesifik untuk menilai tanggapan dan ke dokumen yang menyatakan tidak ada efek samping atau reaksi obat yang terjadi merugikan bagi penderita/pasien.

(1)    parameter Monitoring mengobati: Apoteker harus memilih data sasaran dan hubungan yang sesuai yang akan diikuti untuk menilai suatu terapi yang dilakukan. Parameter ini harus dipilih secara hati-hati, mempertimbangkan biaya, menyerbu, resiko[menyangkut prosedur, kepekaan, dan oreliabilitas. Pada umumnya data sasaran dan hubungan yang sama yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit digunakan untuk memonitor terapi, kecuali test menyerbu atau mahal tidaklah selalu diulangi. Frekuensi untuk monitoring parameter ini harus dinyatakan. Beberapa pasien penyakit dengan kritis harus dimonitoring tiap 5 menit, sedangkan tes lain mungkin dilakukan hanya tahunan pasien stabil. Titik-Akhir harus dibentuk/mapan untuk masing-masing rencana mengobati. Titik-Akhir harus pasien, obat/racun, dan masalah-tujuan yang spesifik, parameter monitoring boleh kembali ke normal atau ke arah normal, tergantung penderirta/pasien, obat, atau permasalahan yang dihadapi. Titik-Akhir boleh menunjukkan bahwa terapi telah lengkap; menyudahi atau menjadi tidak cukup. Jika titik-akhir menunjukkan terapi itu lengkap, kemudian haruslah dinyatakan bahwa obat akan dihentikan. Jika titik-akhir menunjukkan terapi itu tidak pantas atau tidak tepat bagi penderita/pasien, tambahan atau terapi alternatif yang  mungkin telah ditentukan.

(2)    Parameter monitoring toksisitas

Setiap program terapi harus dipantau atau di perhatikan, berupa efek samping obat, dan interaksi obat. Apoteker harus tepat dalam memilih data yang subjektif dan objektif yang akan diamati untuk mengetahui penaksiran nilai terhadap toksisitas. Interval/ selangwaktu untuk memantau data ini haruslah diketahui. Tes skrining rutin akan menunjukan kelainan dan akan menunjukkan masalah yang di timbulkan dari induksi yang di hasilkan oleh obat, program ini mencakup bagaimana efek samping yang serius atau sering ditemui dan bagaimana cara menanganinya.

e. Pengetahuanpasien : Program ini akan berguna jika diterapkan dengan benar. Di rumah sakit atau pengaturan perawatan akut lainnya, tujuan untuk mengimplementasikan program ini diberikan kepada penyedia layanan kesehatan lainnya. Pasien rawat jalan bertanggung jawab untuk melaksanakan program mereka sendiri. Semua pasien harus tahu nama, dosis, indikasi, jadwal, penyimpanan, tindakan pencegahan, durasi, dan efek samping/reaksi merugikan dari obat-obatan yang mereka gunakan. Beberapa program menggunakan terapi tanpa menggunakan obat. Beberapa bentuk sediaan memerlukan petunjuk penggunaan yang lebih rinci. Informasi lain, yang Spesifik atau teknik untuk (enchance) kepatuhan harus didiskusikan dan didokumentasikan dalam POMP. Setiap kekhawatiran pasien tentang obat tersebut harus ditangani. Setiap informasi yang diperlukan untuk penggunaan yang aman dan tepat obat harus dibicarakan lagi.

  f. Program kedepannya
  Sangat memungkinkan bahwa ada beberapa pasien yang masih awam. Beberapa rencana harus dibuat untuk menindaklanjuti masalah ini.